極私的薬剤管理指導記録ガイドライン

テキストファイルの整理をしていたら、こんなものを見つけた。昔の自分はこんなことを考えていたらしい。もうまるで記憶にない。

はじめに

最近は病棟担当から外れ、たまに外来の投薬に行った時以外薬剤管理指導記録を書くことがなくなってしまいました。そのうち戻るかもしれないので、その時までに忘れていてもいいようにここに書き残しておきます。個人的にはその場面に応じて型というかテンプレートがありますが、今回は基本的な記述とSOAPの書き方に関してです。

記述の原則

• 略語は最低限に（抗生剤、抗癌剤、薬剤の種類（ARBなど）、検査項目に関しては略語を使用）
  
• である調（例 ×説明しました ○説明した）
  
• 個人名は基本的には書かない（例 ×佐藤医師 ○担当医師または主治医）
  
• その記録のタイトルを考えた時に、３つ以上の要素が含まれる場合は記録を分けることを考える（例 アドリアランスの確認、副作用モニタリング、服薬指導がタイトルして考えられる場合は2つないし3つに分ける）
  
• 参考文献の書き方
  • 論文ならPMID
    
  • ない場合は筆頭著者姓、タイトル、発行年を書く
    
  • ガイドラインはガイドライン名と発行年
    
  • 記録に書いた参考文献に関しては求められたら提供できるよう印刷なりPDFなりで保管しておく
    
  • あまり重要でない情報に関しては◯◯参照と書いて済ませる

主観的情報

• 患者の訴えをできればそのまま書く。ただし、特にニュアンスなど細かい部分が関係ない場合は要約する
  
• 質問への回答
  • クローズドクエスチョンの回答は(+)(-)で記載
    
  • オープンクエスチョンの回答はできればそのまま記載。こちらも細かい部分が関係ない場合は要約する
    
  • 患者の表情

客観的情報

• 検査値（あまり重要でない場合、転記せずに検査結果参照で済ませる）
  
• バイタルサイン（あまり重要でない場合、転記せずに検温表参照で済ませる）
  
• 薬の残数
  
• 処方薬のリスト（あまり関係ない場合はざっくりと書くか省く（例 Do処方、カンデサルタン4mg、アムロジピン5mg、…））
  
• 処方の記述について
  • 剤型に関しては必要に応じて書く/書かない（例 イーケプラ500mgと書くときもあればイーケプラドライシロップ500mgと書くときもある）
    
  • 1回量 1日◯回または1日量 分◯¹（例 1回10mg 1日2回 か 20mg 分2）

主観的情報、客観的情報のうち、原則、評価しない情報は書かない

評価、計画

• 主観的情報、客観的情報の評価を書く
  
• 基本的に一つの評価に対して計画や実行したことを続けて書く

まとめ

おそらく普段はこんな感じで書いていますが、思い出しながら書いたので少し違うかもしれません。

これが正しいかどうかもよくわかりませんが、本や同職種、他職種の記録から学び、このような形になりました。正確でわかりやすい記録を目指しています。なかなか他施設の薬剤師さんの記録を見ることができないため、自分はこう書いているよ、など教えてもらえるとうれしいです。近いうちに個人的なPOSやテンプレートについて書ければ、と思います²。